Dom seniorov Úsmev, 1. mája 32, 953 01 Zlaté Moravce

Žiadosť o uzatvorenie "Zmluvy o poskytovaní sociálnej služby“

 

1.       Žiadateľ:.........................................................................................................................................

                             Priezvisko (rodné priezvisko)                        meno

 

2.       Narodený: ...................................................................................................................................................

                            Deň, mesiac, rok          miesto, narodenia                        číslo OP

 

3.       Bydlisko:.............................................................................................PSČ....................................

 

4.       Štátna príslušnosť:..............................................................................národnosť......................................

 

 

5.       Rodinný stav:..............................................................................................................................................

 

 

6.       Druh dôchodku:................................................................................výška dôchodku:..................

 

 

7.       Druh sociálnej služby, ktorá sa má poskytovať:

                 Domov sociálnych služieb     Zariadenie pre seniorov  Zariadenie opatrovateľskej služby

8.       Forma sociálnej služby: celoročná pobytová

 

9.       Čas poskytovania sociálnej služby:                  určitý                        neurčitý

 

 

10.   Deň začatia poskytovania sociálnej služby:.................................................................................

 

11.   Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu:...........................................

 

12.   Osoby v príbuzenskom vzťahu k žiadateľovi: (manžel, manželka, rodičia, deti...)

Meno a priezvisko             Príbuzný pomer            Rok narodenia                     Kontakt

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

13.   Meno a priezvisko zákonného zástupcu, ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony:      

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

14.   Komu sa má podávať správa o vážnom ochorení alebo úmrtí klienta?

....................................................................................................................................................................

15.   Meno a adresa osoby (inštitúcie), ktorá má vybaviť pohreb:

....................................................................................................................................................................

16.   Je žiadateľ veriaci?........................................................................................................................

 

17.   Čestné prehlásenie:

Podpísaný (á) ....................................................................narodený (á).....................................................

Bytom ..............................................................................telefón...............................................................

Čestne prehlasujem, že sa postarám o vystrojenie pohrebu pre.................................................................

V .........................................................................................podpis.............................................................

 

18.   Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka):

Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol (a) podľa skutočnosti. Som si vedomý toho, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadne požadované náhrady vzniknutej škody, eventuálne i trestné stíhanie a skončenie pobytu v Dome seniorov Úsmev. Vyhlasujem, že budem dodržiavať vnútorné predpisy platné v zariadení Domu seniorov Úsmev.

Dňa: ............................................................................................................................................................

                                                                                   Vlastnoručný podpis žiadateľa

 

19.   Súhlas dotknutej osoby so spracovaním údajov:

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti podľa zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať.

Dňa..............................................................................................................................................................

                                                                                   Vlastnoručný podpis žiadateľa

 

 

 

 

V ..................................................... dňa.............................................podpis.............................................

 

 

 

 

Zoznam príloh:

Potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok

Doklady o majetkových pomeroch

Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti za sociálnu službu